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Iscrizione

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Indirizzo postale

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Indirizzo di residenza

Inserire i dati di residenza nel caso siano diversi da quelli postali.

Indirizzo residenza CAP
Comune Provincia

Indirizzo lavorativo

Istituto/Ospedale di appartenenza *
Indirizzo lavorativo CAP
Comune Provincia
Telefono lavoro



Inserire di seguito la qualifica (es. dirigente I livello, dirigente II livello, specializzando, volontario, libero professionista, medico di medicina generale, professore ordinario, professore associato, contrattista, etc.......) e le proprie specializzazioni (conseguite o in corso).

Qualifica *
Specializzazioni (acquisiste o in corso) *

Quote di iscrizione

Mi iscrivo alla Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia per l'anno 2012:

Quota iscrizione entro il 31 marzo 2012

Quota iscrizione dopo il 31 marzo 2012

< 35 anni >35 anni
< 35 anni >35 anni
Nuova iscrizione *
Euro 70,00 Euro 120,00
Euro 100,00 Euro 150,00
Rinnovo iscrizione
Euro 70,00 Euro 120,00
Euro 100,00 Euro 150,00
Iscrizione come *





Sezione di studio SIUMB


E' possibile iscriversi ad una o più delle Sezioni di Studio SIUMB: la prima iscrizione è gratuita, dalla successiva la quota da versare è di € 10,00 cad.
Il Regolamento delle Sezioni di Studio è presente sul sito SIUMB
Per iscriversi, barrare la casella della Sezione/i di interesse.

 


Informativa (D.L. 196/2003)



Atto di consenso

Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi del D. L.vo 196/2003 art. 23, l'interessato: presta per il suo consenso al trattamento dei dati per i fini indicati nella suddetta informativa.

Si, autorizzo