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Iscrizione/Rinnovo Online 2021

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Titolo * Nome *
Cognome * Luogo di nascita *
Data di nascita *
Codice Fiscale *

Indirizzo postale

Regione * Provincia *
Comune * CAP *
Indirizzo *    
Telefono privato * Cellulare
Fax E-mail *

Indirizzo di residenza

Inserire i dati di residenza nel caso siano diversi da quelli postali.

Regione Provincia
Comune CAP
Indirizzo    

Indirizzo lavorativo

Istituto/Ospedale di appartenenza * Telefono lavoro *
Provincia * Comune *
CAP * Indirizzo *



Inserire di seguito la qualifica (es. dirigente I livello, dirigente II livello, specializzando, libero professionista, professore ordinario, professore associato, etc...) e le proprie specializzazioni (conseguite o in corso).

Qualifica *
Specializzazioni (acquisiste o in corso) *
Attività effettivamente svolta *



Mi iscrivo alla Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia per l'anno 2021.

QUOTE DI ISCRIZIONE (SOCI AGGREGATI) PER IL 2021

Età < 35 anni Età compresa tra i 35 e i 40 anni Età > 40 anni
Euro 70,00 Euro 95,00 Euro 120,00

 

QUOTE DI ISCRIZIONE (SOCI ORDINARI) PER IL 2021

Entro il 31/03 Dopo il 31/03 (con sospensione dei benefits societari)
< 35 anni tra i 35 e i 40 anni > 40 anni
< 35 anni tra i 35 e i 40 anni > 40 anni
Euro 70,00 Euro 95,00 Euro 120,00
Euro 100,00 Euro 120,00 Euro 150,00


Si intendono minori di 35 anni tutti i Soci nati dal 1986.

Si intende età tra i 35 e 40 anni tutti i Soci nati dal 1981 al 1985.

Si intendono maggiori di 40 anni tutti i Soci nati dal 1980 in poi.

Iscrizione come *




Modalità di pagamento scelto *







DICHIARAZIONE DI ASSENZA CONFLITTO DI INTERESSI

Il sottoscritto dichiara (indicare con una o più X la propria scelta) *  di non avere rapporti, anche di finanziamento, con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
 di non avere rapporti con soggetti portatori di interessi in conflitto con le attività e/o l’oggetto sociale della SIUMB
 di avere rapporti, anche di finanziamento, in conflitto di interessi con la SIUMB



Informativa Art. 13/14 REG. UE 679/2016 (GDPR)


Atto di consenso

Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi del REG. UE 679/2016, l'interessato: presta per il suo consenso al trattamento dei dati per i fini indicati nella suddetta informativa

Si, autorizzo *